어린이활동공간 확인검사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인 (어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호(고유번호)
성명(대표자)	전화번호	전자우편
주소(어린이활동공간 소재지)
※ 주소(원본성적서수령지)
대리인 (신청인과 다를 경우 기재)	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호	전자우편
주소(사업장 소재지)
※ 주소(원본성적서수령지)
검사신청 내용	어린이활동공간의 종류	[ ] 실외 어린이놀이시설	[ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관 [ ] 기타
[ ] 실내 어린이놀이시설
놀이터 바닥	[ ]모래 및 천연잔디, [ ]합성고무 및 탄성포장, [ ]기타
검사대상	[ ] 신축, 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡
신축, 증축, 수선일자	검사 희망일자
「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 어린이활동공간에 대한 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국환경수도연구원장 귀하
제출서류	1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.	수수료 (환경부장관이 정하는 수수료)
유의사항
환경유해인자 시험ㆍ검사기관 : 「환경보건법」 제23조의2 및 같은 법 시행령 제22조제3항제4호에 따라 국립환경과학원장이 지정한 기관
처리절차
신청서 작성	□	접수 (시험ㆍ검사기관)	□	현지확인 및 시료채취	□	시료분석	□	통지
신청인		시험ㆍ검사기관		시험ㆍ검사기관		시험ㆍ검사기관		신청인, 시ㆍ도지사 또는 교육감

KEWI-QP-H04-F01(1)	Korea Environment & Water Works Institute