시 험 의 뢰 서
	1. 신청인(고객)
	상 호											대 표 자
	주 소
	담당자	성 명		( 인 )								휴 대 폰
		연락처					팩 스					E-mail
	2. 의뢰내용
	의 뢰 목 적		□ 참고용 □ 제출용 □ 품질관리용 □ 기타 ( ) (해당항목에 체크(√) 할 것)
	시 료 명		➀								➆
			➁								➇
			➂								➈
			➃								➉
			➄								⑪
			➅								⑫
	시 료 정 보		소형챔버시험				□벽지 □페인트 □바닥재 □퍼티 □접착제 □실란트 □목질판상제품 □기타
			어린이활동공간				□ 합성고무재질 □ 합성수지재질 □ 도료 □ 마감재료 □ 토양 □ 기타
	시 험 항 목
	시료 채취 일시					시료 채취자								현장측정결과
	시험방법 및 조건
	기타 사항		예) 시험시 주의사항, 시료의 특성, 시료 채취시 특이점 등 기재 예) 성적서 발송 주소, 기타 성적서 표기 사항 등 요청사항 기재 예) 채취 시 날씨(기온, 강우 등) 및 육안 관찰 사항, 사용한 보존제의 종류 및 양 등 기재
	결과수령방법		□ 우편 □ E-mail □ 직접수령
	결재방법		□ 세금계산서				성 함								신청서 및 사업자등록등 사본 함께 발송
							연락처
							메일주소
			□ 카드결제				방문 결제 가능

※ 시료송부 : 서울시 영등포구 양평로 28사길 29 한국환경수도연구원

T) 02-2637-1234,   F) 02-2631-8767,   E) kewi@kewi.re.kr