토양오염검사(토양오염도검사.누출검사)신청서
시료번호 :
접수번호				접수일자		처리일자			처리기간 7일 (검사기간제외)
신청인	성명(대표자)							생년월일
	주소(사업장소재지)							전화번호 [전화 : ( ) - ]
특정토양오염 관리대상시설	상호(명칭)
	신고번호						설치연월일
	소재지 [전화 : ( ) - ]
	저장물질 [저장소: 개소 탱크수량 : 기, 총용량 : ℓ]
	시설구분 ［ ］지상 ［ ］지하
시료채취희망일
검사사유			정기검사 □ 수시검사 □ (양도․양수․임대․폐쇄․사용종료․토양교체․종류변경 등)
「토양환경보전법」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 토양오염도검사(토양오염도검사.누출검사)를 신청합니다.
년 월 일장
					신청인 : (서명 또는 날인) 담당자 : 부서 : 성명 : (인) (E-mail : H․P : )
(재)한국환경수도연구원 귀하
첨부서류		1. 특정토양오염관리대상시설 신고필증 사본 1부. 2. 위험물제조소등 완공검사필증 사본 1부. 3. 특정토양오염관리대상시설 도면 1부
Tel:02-2637-1234, Fax:02-2631-8767