시 험 의 뢰 서
	1. 신청인(고객)
	상 호										대 표 자
	주 소
	담당자	성 명		( 인 )							휴 대 폰
		연락처					팩 스				E-mail
	2. 의뢰내용
	의 뢰 목 적		□ 참고용 □ 제출용 (해당항목에 체크(√) 할 것)
	시 료 명		➀							➆
			➁							➇
			➂							➈
			➃							➉
			➄							⑪
			➅							⑫
	시 료 정 보		□ 토양 □ 폐기물 □ 수질
	시 험 항 목
	시험방법 및 조건		예) 정해진 시험방법이 있으면 기재 (기타 시험에 필요한 시험방법 첨부)
	기타 사항		- 현장명 : - 채취자 : - 입회자 : (성적서에 위 내용 기재 필요 시 작성)
	결과수령방법		□ 우편 성적서 우편(등기)발송 주소 : □ E-mail
	결재방법		□ 세금계산서			성 함							신청서 및 사업자등록등 사본 함께 발송
						연락처
						메일주소
			□ 카드결제			방문 결제 가능
	안내사항		※ 시험성적서는 홍보, 선전, 광고, 소송 및 행정처분을 위한 근거 등으로 사용할 수 없습니다. ※ 시험 비용 정산전에 성적서 발급은 불가합니다. ※ 별도의 요청이 없을시 의뢰된 시료 및 용기는 시험성적서 발행 후 2주일 경과 후 폐기 됩니다.
	※ 접수 및 성적서 발송 안내를 위한 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의함 20 년 월 일 신청인 : (인)

※ 시료송부 : 서울특별시 영등포구 양평로28아길 10 한국환경수도연구원 제2별관

T) 02-2637-1233,   F) 02-2632-1239,  E) kewiso@kewi.re.kr